Как известно, высокий уровень холестерина наряду с курением и гипертонией является фактором риска сосудистых катастроф. Но лекарства, снижающие ЛПНП, не сводят риск к нулю.
Даже у пациентов, которым удалось привести уровень холестерина в норму, сосудистые катастрофы иногда случаются. Статистика статистикой, но кто они – эти люди, которым не удалось помочь с помощью снижения холестерина?
63-летний пациент начал наблюдаться у меня в 2012 году после перенесённого инфаркта, осложнённого кардиогенным шоком.
Экстренное стентирование общего ствола левой коронарной артерии позволило спасти его жизнь, но в связи с тяжёлым многососудистым поражением коронарных сосудов, вскоре после инфаркта ему выполнено аортокоронарное шунтирование.
Обследование выявило генерализованный атеросклероз – стенозы сонных артерий, не требующие, правда, оперативного вмешательства, а также множественные стенозы артерий нижних конечностей.
Вскоре после операции пациент вернулся к работе, и работает до сих пор – он один из совладельцев небольшой строительной компании.
Он бросил курить, начал соблюдать диету, и следить за уровнем артериального давления, которое удалось снизить относительно легко.
Несмотря на приём максимальной дозы статина в сочетании с препаратом, снижающим всасывание холестерина из желудочно-кишечного тракта, холестерин ЛПНП не пришёл в норму.
Как раз тогда, в 2012 году в нашем исследовательском центре начиналось клиническое исследование новой группы препаратов – ингибиторов PCSK9.
В то время я ещё не знал, какого эффекта можно ожидать от этих препаратов, но прекрасно понимал, что к схеме лечения пациента явно надо что-то добавить – стандартное лечение помогало плохо.
Пациент охотно согласился на введение экспериментального препарата (в то время он ещё не был зарегистрирован в России), и в начале 2012 года начал дополнительное лечение.
Незаметно прошло несколько лет. Всё это время самочувствие оставалось совершенно нормальным, а уровень ЛПНП не превышал 1 ммоль/л.
В начале 2018 года (через 6 лет после начала использования препарата!) пациент, явившись на очередной визит, показал мне свежую выписку из стационара.
Несмотря на оптимальные значения холестерина у пациента произошёл инсульт. При обследовании была обнаружена новая нестабильная бляшка в одной из сонных артерий, которая, судя по всему, и явилась причиной заболевания.
К счастью, инсульт протекал относительно легко, и не оставил последствий. Увидеть пациента, перенёсшего сосудистую катастрофу на фоне совершенно нормальных показателей холестерина, давления, сахара крови было удивительно и непривычно.
Остальные участники исследования, принимавшие препарат, чувствовали себя хорошо. Конечно, иногда они попадали в стационар, но в подавляющем большинстве случаев причины госпитализаций не были связаны с состоянием сосудов.
Пациентам меняли хрусталик, проводили операции по поводу артроза коленных и тазобедренных суставов, иногда возникали нарушения ритма. Но инсульт… Это было неожиданно.
Начали разбираться, и выяснилось, что пациент в последние полгода самовольно прекратил приём статина! Результаты анализов действовали успокаивающе, и он решил, что можно обойтись одним «кумабом».
Сложно сказать, какую роль сыграла отмена этого препарата, но факт остаётся фактом. Именно у этого пациента случилась сосудистая катастрофа, несмотря на идеальную концентрацию «вредного» холестерина.
Естественно, приём статина был немедленно возобновлён. В 2019 году он начал покупать препарат из группы «кумабов» самостоятельно (исследование закончилась). Сосудистые катастрофы не рецидивировали, наблюдение продолжается.
И второй случай – 50-летний мужчина был направлен ко мне врачом ультразвуковой диагностики. На диспансеризации был выявлен бессимптомный атеросклероз сосудов шеи.
Как это зачастую бывает, на приём лекарств он согласился относительно легко, но изменить образ жизни не захотел. До сих пор он курит более пачки сигарет в день, и нередко выпивает, предпочитая крепкие напитки вроде водки или коньяка.
С помощью статинов нам удалось привести уровень ЛПНП в норму, даже с небольшим запасом – «вредный» холестерин никогда не превышал 1,2 ммоль/л, иногда снижался до единицы. Уровень артериального давления как был нормальным, так им и остаётся до сих пор.
Однажды пациент пришёл ко мне на внеплановый приём, и рассказал, что в последние несколько дней стали беспокоить боли за грудиной, возникающие при ходьбе.
Классический симптом нестабильной стенокардии – предынфарктного состояния! Я хотел его госпитализировать прямо с амбулаторного приёма, но он отказался, сославшись на неотложные дела.
Окончив работу в поликлинике, я пошёл на ночное дежурство в реанимации. И… начал работу с того, что принял того самого пациента, который сегодня был у меня на приёме.
Вернувшись домой, он быстро поднялся по лестнице на четвёртый этаж, и впервые в жизни почувствовал чрезвычайно интенсивный приступ болей в груди, который, хоть и быстро прошёл, но не оставил сомнений – ситуация достаточно серьёзна, чтобы отложить все дела, и поехать в больницу.
На коронарографии был обнаружен критический (95%) стеноз передней межжелудочковой ветви, который сразу успешно стентировали. К счастью, инфаркта удалось избежать, но жизнь пациента висела на волоске.
Снижение холестерина не позволило предотвратить прогрессирование атеросклероза – вредные привычки «перевесили».
В настоящее время пациент, к сожалению, продолжает курить, хоть и сократил потребление табака. Самочувствие пока остаётся нормальным.
Какой вывод можно сделать из этих наблюдений?
Снижение холестерина до нормы не гарантирует от развития сосудистых катастроф. Профилактика включает в себя не только адекватное лечение (обязательно включающее статины!), но и отказ от вредных привычек.
Всё же, низкий уровень холестерина серьёзно улучшает прогноз. Пациенты, получающие «кумабы» в сочетании со статинами и добившиеся оптимальных значений ЛПНП, переносят повторные инфаркты и инсульты чрезвычайно редко.
