Можно ли назначать мочегонный препарат, если в инструкции написано, что это состояние является противопоказанием?
Когда-то, лет двенадцать назад, я чуть было не стал «экспертом» страховой компании. Конечно, в качестве внешнего совместителя на долю ставки, т.к. собственно клиническую работу врача я вовсе не планировал прекращать. Потом, правда, я передумал, к счастью, и в страховую не пошел.
Как мне сказали при собеседовании в страховой компании — некоторые врачи, поработав в страховой, за это время подыскивают себе место работы в практическом здравоохранении получше, чем то, с которого они ушли в страховую.
Ну, это понятно — когда ты приходишь проверять лечебное учреждение, к тебе сразу такое уважительное отношение, какого обычному врачу не видать:
хотя ты по-прежнему врач (хотя де-факто чаще всего бывший, т.к. пациентами ты уже не занимаешься), но ты уже «не тварь дрожащая, а право имеешь», и к твоему мнению прислушиваются.
Ведь ты выявляешь промахи, штрафуешь за них. Можешь искать тщательно — и непременно найдешь. А можешь искать не столь тщательно.
Проявишь дипломатические способности — завяжешь нужные связи, и — при наличии настойчивого желания — перейдешь в итоге в эту понравившуюся тебе больницу.
Конечно, скорее всего на рядовую должность опять же врача, но зато в хорошее лечебное учреждение, в которое, к примеру, иначе попасть не можешь.
Либо может на (небольшую) административную должность, чтобы работать в клинико-экспертном направлении — если уж вошел во вкус работы с бумагами, а не с пациентами, и к пациентам возвращаться уже не хочешь.
В заместители главного врача тебя вряд ли возьмут — если не вмешаются некие мощные внешние силы.
Итак, «эксперт» страховой компании. Почему я заключаю это веское слово в кавычки? Да потому, что на самом деле ни о какой экспертности речь не идет.
Это только так красиво называется. Почти любой практический врач с опытом и мозгами де-факто утрет нос такому эксперту в вопросах диагностики и лечения заболеваний по своей специальности.
Поэтому «эксперты» страховых компаний по большей части избегают вступать в какие-то профессиональные споры с представителями больниц, чувствуя, что на этом поле они проиграют.
Но штрафовать больницы им надо. Такая у них миссия. Надо снимать с них деньги якобы за некачественное оказание медицинской помощи.
В доброй и наивной надежде, что лишая больницы какой-то части выделяемых им на оказание медицинской помощи денег, они тем самым способствуют улучшению этой помощи (виданное ли это дело, чтобы медицинскую помощь можно было улучшить таким дурацким способом?).
Причем деньги за недооказанную или некачественную (по мнению «эксперта») медицинскую помощь получит никак не пациент в качестве компенсации.
Дальше вы увидите, что речь чаще всего будет идти даже не о том, что помощь оказана некачественно (для выявления этого надо изрядно потрудиться и при том иметь достаточно высокую подготовку по данной специальности в клинической медицине),
а о чисто бюрократических аспектах дела («не так написано», «не так оформлено»). У «экспертов» вполне могут быть заранее оговоренные планы, на сколько кого они должны оштрафовать. В смысле, какое учреждение.
И этот план надо выполнить. Поэтому придираться могут к какой-нибудь сущей безделице, не имея того уровня, чтобы дискутировать с представителями больницы насчет действительно важных профессиональных медицинских нюансов.
Из числа последнего, с чем пришлось столкнуться — «эксперты» нашли, что в инструкции к одному из препаратов (петлевому диуретику) написано, что он противопоказан при атриовентрикулярной блокаде II степени.
У пациента на холтеровском мониторе эта блокада в виде нескольких ночных эпизодов была зафиксирована. Эпизоды эти не имели сколь-нибудь серьезного клинического значения.
Когда и в связи с чем в инструкции появилась такая фраза — неизвестно. Причем оригинальный препарат этого диуретика такой фразы в противопоказаниях не содержит.
В общем, за такую ерунду наложили штраф. Вот как раз на этом поле что-то доказывать «экспертам» и спорить с ними бесполезно: есть инструкция — «а это, между прочим, официальный документ!».
Написано? Написано. Значит, никак не можно. Оценивать клиническую значимость этих блокад — уже не задача «эксперта» страховой компании.
Ну и задержку жидкости, отеки при застойной сердечной недостаточности лечи в таких случаях как-нибудь иначе, но чтобы всё было по инструкции.
Этот пример просто иллюстрирует, какого рода и масштаба нарушения выискивают эти «эксперты» в историях болезни пациентов, чтобы снять с больницы лишние деньги.
Еще пример масштаба нарушений и полезности их обнаружения. Было дело, оштрафовали за то, что не был отражен в истории пациента с фибрилляцией предсердий такой параметр, как «дефицит пульса».
Это разница между числом сердечных сокращений за минуту и количеством пульсовых волн. Причем ты можешь даже этого вовсе и не делать и не считать его, этот дефицит (тем более, что для этого нужно участие двух человек).
Но написать ты должен. Иначе — штраф! Значение этого параметра в наши дни (в отличие, возможно, от времен Боткина) скромное.
Но — должно быть, и всё тут! Могут оштрафовать за то, к примеру, что не вложена в историю болезни шкала по оценке депрессии.
И неважно, что лечить эту депрессию скорее всего некому, т.к. один психиатр на больницу просто не сможет «пролечить» всех депрессивных пациентов, да и пациент в больнице находится не то время, за которое можно было бы даже оценить эффект такого лечения, даже если бы оно было назначено.
В итоге история болезни пухнет от вложенных в нее многочисленных листов бумаги «на все случаи жизни», которые предусмотрела страховая компания в качестве критерия «качественного оказания медицинской помощи».
Нет подписи клинического фармаколога при назначении 5 и более лекарственных препаратов пациенту (посудите сами — а можно ли лежать в больнице и получать менее пяти лекарственных препаратов?!) — получи штраф.
Причем никого не интересует, реально ли кто вникал в их совместимость, или же просто подписали чисто механически — главное, чтобы была бумага, в которой всё правильно описано.
Штрафовали и к примеру и если при осмотре врачом указано АД 180/100 мм рт ст, но нет при этом записи в истории болезни о том, что «пациенту оказана неотложная помощь, дано N мг -прила под язык» — не взирая на то, что далеко не всем людям с АД даже и 180 необходимо это АД срочно в аварийном порядке «сбивать».
«А зачем мне человек, ежели есть бумага казенная, в коей все об этом человеке уже сказано? Русский таков – наврет о себе три короба, а в бумаге о нем – изящно и экстрактно» — вспомнилась фраза барона Остермана из романа «Слово и дело» В.Пикуля.
