Но не будем спешить с выводами. У мужчины по всему телу пошла крайне необычная сыпь. Она появлялась как бы толчками, постепенно «подсыпая» в течение ряда дней, и в конце концов распространилась и по ягодицам, и по бедрам, и по спине, и по груди, и по рукам.
Возвышалась над кожей, это были такие, как говорят дерматологи, папулы. Т.е. плотноватые узелки без полости и без жидкого содержимого. Как они выглядели — смотрите сами на втором фото.
Конечно, пациент первым делом пошел к дерматологу. Не абы к какому, а сразу в краевой кожно-венерологический диспансер. Дерматолог оказался не промах, он не диагностировал никаких специфических кожных заболеваний, а сказал, что пациенту надо прямиком к кардиологу, либо к эндокринологу.
В самом деле, такого рода расстройства лечат либо эндокринологи, либо кардиологи. Это такой специфический вариант «нарушения обмена веществ», за которым может стоять и сахарный диабет, и генетическая предрасположенность в виде мутантных генов, ответственных за утилизацию липидов.
А чаще всего должны сложиться вместе несколько факторов. Болезнями обмена веществ (хотя еще смотря каких!) традиционно занимаются эндокринологи.
А обмен липидов (холестерин, триглицериды, липопротеины) находится в ведении кардиологов — ну, так уж сложилось. Поскольку у эндокринолога пациент и так наблюдается, обратился он к кардиологу.
Да еще не просто к кардиологу, а к липидологу — кардиологу, который углубился в изучение нарушений липидного обмена. То есть ко мне.
Как только я раздел пациента, я сразу понял, что он мой пациент. Поскольку уж очень характерно выглядят так называемые эруптивные ксантомы. Eruption — по английски «извержение» (вулкана?).
Вот такие оранжево-желтые узелки, как бы сгруппированные по несколько штук в виде некой розетки (не той, которая в стене).
У пациента — плохо контролируемый сахарный диабет 2 типа, незадолго до визита он сдал кровь, где уровень глюкозы был 13 ммоль/л, общий холестерин 16 ммоль/л, а триглицериды — аж 33 ммоль/л!
Уровень холестерина ЛПНП был странно низок — 0,5 ммоль/л — но я знал, что это лабораторный артефакт, и корректно измерить уровень холестерина ЛПНП в таких случаях невозможно. Удивлял и поразительно низкий уровень холестерина ЛПВП: 0,18 ммоль/л! Я такого низкого еще не встречал!
Причем по непонятным причинам (особенности кожи?) эруптивные ксантомы бывают далеко не у всех пациентов даже с очень высоким уровнем триглицеридов.
Например, встречал я больных с триглицеридами и 47 ммоль/л, и даже 83 ммоль/л — без эруптивных ксантом. Кстати, во всех случаях это был фоновый сахарный диабет 2 типа, который плохо контролировался.
И ладно бы с этими ксантомами (хотя, конечно, ходить с такой сыпью, да еще и летом, когда у нас в регионе люди стремятся максимально обнажиться из-за жары (разумеется, в пределах приличий), но таким пациентам реально угрожает острый панкреатит.
Который может закончиться инвалидизирующим или даже смертельным панкреонекрозом.
Поэтому мы начали медикаментозное лечение (статин, фибрат, омега-3-кислоты) и я рассказал, какие факторы образа жизни более всего влияют на триглицериды: абдоминальное ожирение, малоподвижность, алкоголь (!!!), легкоусвояемые углеводы.
Кроме того, таким людям следует максимально снизить количество жиров в пище, причем любых. В том числе, растительного масла.
Я обычно не пугаю пациентов возможными неблагоприятными исходами, но здесь пришлось, т.к. очень многое будет зависеть от того, возьмется ли пациент за ум.
Ранее мне уже удавалось добиваться больших успехов в снижении уровня триглицеридов (и снижении соответствующих рисков), но для этого жизненно необходимо активное участие самого человека. Мой личный рекорд — снизили триглицериды с 47 ммоль/л до 0,7 ммоль/л.
