Люди в комментариях сетуют на то, что врачи зачастую даже не смотрят на пациента — но лишь в экран монитора своего компьютера.
Раздевать пациента, чтобы внимательно его осмотреть — похоже, число врачей, для которых это становится ненужным анахронизмом, имеет тенденцию к росту.
А уж врач, который проводит пациенту перкуссию или пальпацию (бегло поприкладывать стетоскоп к грудной клетке — это порой всё, что осталось от искусства физикального осмотра минувшей эпохи) — это вообще какой-то вымирающий вид, достойный занесения в Красную Книгу.
Конечно, есть специальности, где без осмотра вообще никакого представления о больном не составишь — например, дерматология или ЛОР-болезни.
Но есть такая специальность, которая еще со старинных времен называется «внутренние болезни», или терапия. А также ее ответвления: кардиология, пульмонология, нефрология и др.
Ну и раз болезни «внутренние» — то конечно, и осматривать пациента не нужно (шутка). На самом деле болезни внутренних органов нередко оставляют свои следы и во внешнем облике больного.
Например, изменения цвета и структуры ногтей, волос, изменение цвета кожи и слизистых оболочек, наличие высыпаний, появление отеков и их особенности, патологические пульсации, изменение контуров частей тела, и еще ряд признаков, знакомых лишь профессионалам.
Конечно, при большинстве «внутренних болезней» жалобы пациента и анамнез дают порядка 70-80% информации для первоначального диагноза.
Еще знаменитый российский терапевт Г.Захарьин в деталях разработал метод интервью (так называется сбор анамнеза) и довел расспрос пациента до степени искусства.
Вклад оставшихся 20-30%, получаемых при осмотре — серьезное дополнение тех данных, которые были получены при расспросе. Но этим умением надо владеть.
Если Г.Захарьин был виртуозом «метода интервью», то о С.Боткине (да и о самом Захарьине, конечно, тоже, как и о многих врачах того времени) есть воспоминания как о враче, виртуозно владевшем искусством осмотра больного.
Вот что пишет И.Сеченов о нем: «Раз, в начале профессорской карьеры, он взял меня оценщиком его умения различать звуки молоточка по плессиметру.
Становясь посредине большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел обертывать себя вокруг продольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором находился, и затем,
стуча молоточком по плессиметру, узнавал, обращен ли плессиметр к сплошной стене, стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с закрытой заслонкой».
Безусловно, такие умения приобретались только в ходе длительных тренировок. Перкуссия, о которой идет речь — ныне почти утраченное искусство, когда при постукивании по телу больного и анализе получаемых звуков получают информацию о размерах и состоянии внутренних органов.
Врач, который мастерски провел сбор анамнеза и осмотр пациента, в большинстве случаев уже имеет обоснованную диагностическую гипотезу,
и ему зачастую надо лишь подтвердить ее с помощью лабораторных и/или инструментальных методов диагностики, причем выбранных из всего арсенала диагностических методов прицельно.
«Ищите рак поджелудочной железы» — может, к примеру, сказать коллегам такой консультант после беседы с пациентом и его осмотра.
Такой врач чаще всего не будет назначать огромное количество диагностических исследований (фактически, не понимая, что он ищет) в надежде «что-нибудь найти». Такой врач действует осмысленно, зная, что именно он хочет проверить и что хочет найти.
Иногда я пишу статьи о значении какого-нибудь симптома (например, косой складки мочки уха или утолщении ногтевых фаланг пальцев кисти) — и начинается в комментариях баталия: мне пишут, что «у меня такой признак есть, а болезни нет»
или наоборот — «уже много лет страдаю этой болезнью, а такого признака нет». Как будто посрамляя тем самым значение симптомов. Для таких комментаторов сразу напишу, что симптом не равен болезни.
Если бы диагнозы можно было бы устанавливать лишь по одному симптому — работа врача стала бы куда более примитивной. Симптом — лишь аналог найденной улики на месте преступления.
Но от улики до доказательства вины — большой интеллектуальный путь. Симптом — лишь небольшой фрагмент реальности, паззл, который надо достроить до целостной картины.
К тому же надо понимать, что каждый симптом имеет свою чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результата, а также точность.
Более ценные симптомы имеют более высокую чувствительность и специфичность. Однако как правило эти характеристики имеют обратное соотношение: выше одно — ниже другое.
Зачем я всё это пишу? Чтобы у вас создалось более полное представление о том, как работает врач и что представляет собой медицина вообще.
